CAPÍTULO 18
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS)
E. Álvarez Martínez, J. Pérez Blanco, V. Pérez Solá
http://www.psiquiatria.com/
Tratado de Psiquiatría.Área corporativa.
La gravedad y alta prevalencia de este grupo
de trastornos le confiere un interés y relevancia
social de envergadura. Tal y como es
descrito en los párrafos dedicados a epidemiología,
el riesgo de sufrir episodios depresivos en
la población general es muy elevado. Además del
grado de sufrimiento que supone, este tipo de patología
constituye la primera causa de suicidio en el
ser humano. El grado de conocimiento sobre la forma
de presentación y curso de la enfermedad, así
como los aspectos etiopatogénicos y terapéuticos
han avanzado de forma considerable en los últimos
años, sin embargo, todavía existen grandes desequilibrios
en estos campos del conocimiento. En
efecto, mientras la eficacia acumulada de todos los
posibles abordajes terapéuticos roza el 90% de remisiones,
la posibilidad de emitir un pronóstico
previo, la estabilidad del diagnóstico y la prioridad
en los criterios para el mismo, distan mucho de ser
adecuados. El presente capítulo pretende dar una
visión general sobre estos aspectos de forma que
sirvan de introducción al lector, en una temática
que interesa al psiquiatra clínico, al médico de familia
y a neuroquímicos y farmacólogos ejerciendo
una fascinación especial probablemente por la posibilidad
de cambiar el peor de los sufrimientos por
la más estricta normalidad.
INTRODUCCIÓN HISTÓRICA
A lo largo de la historia, se han efectuado diversas
descripciones similares a las actuales, sobre sujetos
que sufrían enfermedades afectivas. Una de las primeras
que tenemos constancia, es la efectuada por
Homero en “La Iliada”. La depresión de Belerofonte
por una parte, y los rápidos cambios de humor de
Aquiles pasando de la sobreexcitación a la más profunda
de las desesperaciones constituyendo probablemente,
la primera descripción de un ciclador rápido,
son las referencias descriptivas más antiguas
sobre enfermedades afectivas.
Narraciones menos literarias nos legó Hipócrates,
padre de la medicina, junto con sus sucesores. Efectuó
lúcidas descripciones del estado depresivo aventurándose
a una hipótesis “biologista”. Negaba cualquier
intervención divina en la aparición de síntomas
depresivos centrando la atención, en la posible “corrupción”
del cerebro (órgano donde ya situaba las
emociones), por un exceso de “bilis negra” producida
en el intestino y el bazo, origen del termino “melancolía”.
A pesar de ello, tanto Hipócrates como
sus sucesores reconocían un papel a las circunstancias
vitales prolongadamente desfavorables.
La lucidez de la escuela helénica se vió interrumpida
por la Edad Media, donde el oscurantismo carac-
terístico de esta época atribuía a causas demonológicas
tanto los estados depresivos como los maníacos,
y no fueron pocos los pacientes consumidos en las
hogueras de la inquisición (consultar la revisión de
Georgotas A, 1988).
En el mundo árabe y oriental, estos enfermos corrieron
suertes más humanas, aunque lejos de las
consideraciones hipocráticas. En el Renacimiento,
Vesalio, al igual que sus antiguos predecesores centró
en el cerebro la causa de la depresión. Se adelantó
varios siglos en la descripción y clasificación de las
enfermedades mentales, así como a las definitivas
aportaciones de Kraepelin y las concepciones cognitivistas
de Beck. De este modo rechazó definitivamente
en la cultura occidental, la intervención divina
en la aparición de enfermedades afectivas.
La concepción según el modelo clínico-anatómico
efectuada por Esquirol (1820), la habilidad taxonómica
de Billod (1856), la introducción del termino
depresión como actualmente lo entendemos, por
Griesinger (1867) y las concepciones psicologistas
de Freud (1915), cristalizaron en el trabajo integrativo
de Kraepelin (1921) del que se han nutrido y siguen
haciéndolo, los clínicos contemporáneos (consultar,
Berrios G, 1988).
ESTUDIO CLÍNICO DEL EPISODIO DEPRESIVO
En este apartado es descrito el episodio depresivo
(Tabla I) como lo será más adelante el maníaco, progresivamente,
tal como suelen ir apareciendo los síntomas
evitando la exposición académica que posteriormente
puede entrañar dificultades cuando es
trasladado a la realidad asistencial del día a día. Es
opinión de los autores que el lector en formación podrá
identificar con mayor facilidad el paciente deprimido
si este es descrito tal y como evoluciona de forma
“natural”, ya que las posibilidades de que efectúe
una consulta se puede producir en cualquier momento
de la misma.
El inicio de las enfermedades depresivas puede producirse
a cualquier edad, siendo más frecuente a partir
de los 30 años, con incrementos de incidencia en el
inicio de la involución. A excepción de los pacientes
que alternan su sintomatología depresiva con episodios
de euforia, el comienzo suele ser insidioso y difícil
de identificar por el paciente. Este, suele encontrarse
más cansado físicamente de lo habitual, con frecuencia
requiere un esfuerzo mayor para realizar las tareas
desempeñadas habitualmente y su interés por ellas
decrece. Se queja con mayor frecuencia de molestias
orgánicas, como cefaleas, digestiones pesadas o estreñimiento,
sufre dificultades para dormir sintiéndose
poco “reparado” por el sueño. Este insomnio es con
frecuencia de mantenimiento. Al agravarse el cuadro,
es descrito por el paciente como un despertar brusco
con la percepción inmediata de angustia intensa de localización,
en ocasiones, epigástrica.
Al empeorar de forma gradual el cuadro, el paciente
percibe un estado de ánimo progresivamente
más bajo, estableciéndose en franca tristeza, descrita
con frecuencia como un sentimiento muy distinto
al de la que es reactiva a una circunstancia vital, como
un fallecimiento o una separación afectiva. Este
sentimiento se va haciendo cada vez más profundo,
y si al principio provoca con frecuencia el llanto, llegado
a un cierto punto de gravedad, esta expresión
afectiva desaparece diciendo el paciente que “quisiera,
pero no puede ya llorar”.
Se va haciendo más notable la dificultad en desarrollar
tareas y el deterioro del rendimiento puede
ser importante.
Paralelamente el paciente se siente progresivamente
menos interesado en sus actividades habituales,
tanto laborales como lúdicas o sexuales. Suele
quejarse del enorme esfuerzo que representa dedicarse
a actividades que antes le interesaban mucho. Cada
vez sale menos de casa, y finalmente siente una
imposibilidad, a veces absoluta, para sentir placer de
cualquier tipo. Así mismo, el sentimiento gratificante
de sentir afecto por su familia llega a desaparecer. El
paciente dice encontrarse como “si no tuviera sentimientos”
(anestesia afectiva), ello es con cierta frecuencia
un motivo más para sentirse culpable.
Estas ideas de culpa puede relacionarlas con motivos
banales como “haber reñido a su hijo”, o “dar
una mala impresión en la empresa”. Su naturaleza
puede llegar a ser delirante, por ejemplo, si el sentimiento
de culpa por pegar a su hijo tiempo atrás,
implica para el paciente, un castigo divino en forma
de su malestar actual, sintiéndose indigno y despreciable.
Este autodesprecio, con frecuencia e independiente
de las ideas de culpa, engloba todas las facetas
relacionales; el paciente puede sentirse más
feo físicamente, inútil en sus tareas, antipático y desagradable
e inferior para los demás.
La tolerancia a las molestias físicas disminuye
mucho, así, molestias banales son expresadas por el
paciente como insoportables. Además, su sistema
neurovegetativo con frecuencia se altera, enlenteciéndose
el ritmo intestinal y produciéndose, a veces,
crisis vegetativas que pueden confundirse con crisis
de angustia (ataques de pánico). Esto se traduce en
frecuentes quejas físicas, más acusadas en pacientes
de mayor edad, etiquetadas, en ocasiones, de síntomas
hipocondríacos. En mi opinión de forma errónea,
ya que las quejas físicas responden a una disminución
de la tolerancia al dolor y etiquetarlas así,
desvirtúa el término de hipocondría. Otras veces, estas
quejas son de tanta entidad, que el paciente las
explícita durante la entrevista en primer plano y de
forma invasiva en la relación terapéutica. En estos
casos se habla de “depresión enmascarada” (término
acuñado por J.J. López-lbor Aliño), ya que los
síntomas somáticos “enmascaran” a los más característicamente
depresivos.
La anorexia es característica en los episodios depresivos,
acompañada o no de pérdida de peso. El
paciente comenta que no le encuentra “ningún gusto
a la comida”, “que come a la fuerza, o que no lo haría
en ausencia de que se lo sugirieran”. Sin embargo,
en algunos subtipos clínicos de depresión, puede
evidenciarse una bulimia marcada, básicamente por
hidratos de carbono. Son ingestas de alimento compulsivas
y en cantidades exageradas cada vez, pero
no de forma continuada durante todo el día. Aunque
será comentada posteriormente en la clasificación de
las enfermedades depresivas, vale la pena mencionar
que este tipo de depresiones es más frecuente en
personas jóvenes, se acompaña de somnolencia
diurna y parecen tener un ritmo marcadamente estacional.
Con la progresiva ausencia de capacidad para
sentir placer y experimentar sentimientos de afecto,
la sensación de que “la vida no vale la pena”, o “que
para vivir así….”, van haciéndose más patentes las
ideas de muerte. Posteriormente, con frecuencia se
angustia o se sorprende pensando en alguna forma
de quitarse la vida. En ocasiones los sentimientos de
culpa intensos y persistentes juegan un papel importante
en los deseos de muerte.
Es dramático, el desbordamiento afectivo que sufre
el paciente, en ocasiones, cuando el clínico sugiere
la posibilidad de que tenga pensamientos de esta
naturaleza. A veces la ideación suicida es intensa, y
no es raro que pacientes con depresiones recurrentes,
muestren intentos de suicidio en su historial clínico.
De hecho, es la situación depresiva, la primera
causa de autolisis.
En cuadros depresivos graves, casi siempre de tipo
melancólico (endógeno), se presentan ideas de
negación. La gravedad de las mismas puede abarcar
desde la simple impresión de que el paciente a cambiado
irreversiblemente, que es “distinto”, “mi cuerpo
y cerebro han cambiado y nunca saldrán del estado
en que se encuentran”, pasando por la negación
de órganos, “no tengo corazón” o “mis intestinos están
putrefactos”, hasta la idea completa de negación
y convencimiento de que ya está muerto. Este tipo
de ideas llevadas a su máxima expresión, constituyen
el síndrome de Cotard.
Completan la ideación depresiva, los sentimientos
de pobreza y ruina. Pacientes que son ingresados
por causa de la intensidad del cuadro o por otros
motivos, expresan: “donde voy a ir así,… no tengo
nada de ropa, lo he perdido todo,… no podré pagar
el hospital,… nos hemos quedado sin nada”, etc.
Con frecuencia muestran preocupaciones excesivas
en relación a hacer frente a pagos de facturas o
préstamos, y no es raro que los distintos temas que
hemos comentado, sean relacionados estrechamente
por el enfermo. Por ejemplo, puede sentirse culpable
por un pequeño y banal error cometido al firmar
un documento bancario, lo cual le lleva al convencimiento
que por su culpa, le bloquearan las cuentas, y
toda su familia sufrirá las consecuencias de su errónea
acción, sus hijos no podrán ir a la escuela, y no
podrán ser atendidas las necesidades mínimas de la
familia. Ello va acompañado de premoniciones de
destrucción personal, ideas de negación que completan
junto al deseo de morir y terminar el perjuicio
que causa a otros, la ideación depresiva.
Sin embargo, la mayor parte de casos, no presentan
un pensamiento tan grave y completo, si no parte
de él, las ideas de culpa moderadas y el deseo más
o menos explícito de la muerte son las evidenciadas
con mayor frecuencia en este tipo de pacientes.
La actividad física puede oscilar entre los dos polos
extremos. Desde la agitación marcada, con
muestras aparatosas de petición de perdón por las
malas acciones cometidas pasando por una simple
inquietud, hasta la inhibición más grave. Muchos pacientes
expresan el deseo de pasar en la cama la mayor
parte del tiempo. Con asiduidad, expresan deseos
de aislamiento y cualquier actividad física que
tengan que realizar “se les hace una montaña”. Es
usual que el paciente fantasee acerca de situaciones
de aislamiento completo. Esta inhibición tiene su
máxima expresión en el estupor melancólico, autentico
“coma” depresivo, durante el cual, el paciente
puede llegar a requerir ser sondado para su alimentación
y control de micción. Estas situaciones
implican intervenciones terapéuticas enérgicas.
Algunos grupos de síntomas depresivos son característicos
de determinados subtipos de depresión,
aunque serán comentados de forma más organizada
en la clasificación de las enfermedades depresivas.
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